Fragebogen zur Spendetauglichkeit

Aus Gründen der Sicherheit sowohl für Blutspendender wie auch für Blutempfänger wurden verschiedene Zulassungskriterien für Blutspender definiert. Wenn Sie Blut spenden möchten, sind Sie verpflichtet, zuerst unser entsprechendes Informationsblatt (PDF, 238 KB) zu lesen.

Der nachfolgende Fragebogen ist am Tag der Blutspende auszufüllen, sei es elektronisch (bitte anschliessend ausdrucken und mitnehmen) oder von Hand (vor der Blutspende vor Ort). Mit Ihrer Unterschrift am Ende des ausgedruckten Fragebogens bestätigen Sie, das Informationsblatt zur Kenntnis genommen zu haben und Ihr Einverständnis zur Blutspende zu erteilen. Falls beim Ausfüllen des Online-Fragebogens Fragen auftauchen, so geben wir gerne persönlich Auskunft. Bitte rufen Sie unsere Gratisnummer 0800 80 30 60 an, oder kontaktieren Sie uns per Mail ».

Der Fragebogen wurde von Fachleuten sorgfältig erarbeitet und hat Gültigkeit für die ganze Schweiz. Die Fragen helfen mit, Risken zu erfassen, welche mittels eines Tests nicht erkannt werden können. Ihre Antworten tragen wesentlich dazu bei, die Risiken für Sie und für die Empfänger/innen des Blutes klein zu halten. Wir möchten Sie daran erinnern, dass jede falsch beantwortete Frage Ihre Gesundheit oder Ihr Leben sowie die Gesundheit oder das Leben von Patienten gefährden kann.

Ich habe das Informationsblatt gelesen und möchte den Fragebogen ausfüllen

1. Haben Sie jemals Blut gespendet?	Ja Nein
- Falls ja, wann letztmals?
- Wo?
2. Sind Sie mindestens 50 kg schwer?	Ja Nein
3. Fühlen Sie sich zur Zeit gesund?	Ja Nein
4. Hatten Sie in den letzten 72 Stunden eine dentalhygienische oder zahnärztliche Behandlung?	Ja Nein
5. Waren Sie in den letzten 4 Wochen in ärztlicher Behandlung oder hatten Sie Fieber über 38 °C?	Ja Nein
6. a) Haben Sie in den letzten 4 Wochen Medikamente – auch rezeptfreie – verwendet (z.B Tabletten, Spritzen, Zäpfchen)?	Ja Nein
- Welche?
b) Haben Sie in den letzten 4 Wochen Medikamente gegen Prostatavergrösserung (z. B. Finasteride, Proscar®),Akne (z.B. Roaccutan®) oder Haarausfall (z. B. Propecia®) angewendet?	Ja Nein
c) Haben Sie in den letzten 6 Monaten Avodart® gegen Prostatavergrösserung angewendet?	Ja Nein
d) Haben Sie in den letzten 3 Jahren Neotigason® (Schuppenflechte) eingenommen?	Ja Nein
7. a) Haben Sie jemals eine Immuntherapie (Zellen oder Serum menschlichen oder tierischen Ursprungs) erhalten?	Ja Nein
b) Wurden Sie in den letzten 12 Monaten gegen Tollwut, Hepatitis B oder Starrkrampf geimpft?	Ja Nein
c) Haben Sie in den letzten 4 Wochen andere Impfungen erhalten?	Ja Nein
- Welche?
- Wann?
8. Haben oder hatten Sie eine der folgenden Krankheiten oder Krankheitszeichen? a) Herz/Kreislauf- oder Lungenerkrankung (z.B. erhöhter/zu tiefer Blutdruck, Herzinfarkt, Atemnot, Hirnschlag, Streifung, Bewusstlosigkeit)?	Ja Nein
b) Haut (z.B. Verletzung, Ausschlag, Ekzem) oder Allergie (z.B. Heuschnupfen, Asthma, Medikamente)?	Ja Nein
c) Andere Krankheiten (z.B. Zucker, Blut, Blutgerinnung, Gefässe, Nieren, Nerven, Epilepsie, Krebs)?	Ja Nein
9. Hatten Sie in den letzten 12 Monaten oder seit Ihrer letzten Blutspende	eine Krankheit einen Unfall eine Operation
10. a) Wurde Ihnen jemals menschliches oder tierisches Gewebe übertragen?	Ja Nein
b) Wurde bei Ihnen jemals eine Operation am Gehirn oder Rückenmark durchgeführt?	Ja Nein
c) Haben Sie vor 1.1.1986 Wachstumshormone erhalten?	Ja Nein
d) Ist bei Ihnen oder bei einem Ihrer Blutverwandten die Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung nachgewiesen worden oder besteht ein Verdacht darauf?	Ja Nein
e) Waren Sie zwischen dem 1.1.1980 und dem 31.12.1996 für 6 Monate oder länger in Grossbritannien oder Nordirland?	Ja Nein
f) Haben Sie seit 1.1.1980 eine Bluttransfusion erhalten?	Ja Nein
11. Waren Sie in den letzten 6 Monaten ausserhalb Europas (geografisches Europa)?	Ja Nein
- Falls ja, wo?
- Seit wann sind Sie zurück?
- Hatten Sie dort oder seit Ihrer Rückkehr Krankheitszeichen(z.B. Fieber)?	Ja Nein
- Wenn ja, bitte präzisieren:
12. a) Sind Sie jemals an einer Malaria erkrankt?	Ja Nein
b) Sind Sie in einem Malariagebiet geboren/aufgewachsen oder haben Sie dort mehr als 6 Monate gelebt?	Ja Nein
13. a) Erkrankten Sie jemals an:	Tuberkulose Borreliose Brucellose Osteomyelitis Typhus Q-Fieber Toxoplasmose Babesiose Chagas Leishmaniose
b) Hatten Sie in den letzten 4 Wochen Kontakt mit Infektionskranken?	Ja Nein
- Falls ja, welche?
14. Hatten Sie in den letzten 4 Monaten:	Tätowierung Magen-, Darmspiegelung Akupunktur elektrische Haarentfernung permanent Makeup Piercing Nadelstichverletzung Fremdblutkontakt mit Schleimhäuten
15. a) Haben Sie jemals eine Gelbsucht (Hepatitis) durchgemacht oder einen positiven Hepatitis-Test gehabt?	Ja Nein
b) Ist Ihr Lebens-, Sexual- oder Wohnpartner in den letzten 12 Monaten an einer Gelbsucht erkrankt?	Ja Nein
16. Treffen eine oder mehrere der folgenden Risikosituationen für Sie zu? a) Wechsel der Sexualpartnerschaft in den letzten 6 Monaten oder sexuelle Kontakte (geschützte oder nicht geschützte) mit wechselnden Partnern/Innen in den letzten 12 Monaten	Ja Nein
b) Aufenthalt in Ländern mit erhöhter AIDS-Rate in den letzten 5 Jahren während mindestens 6 Monaten	Ja Nein
c) Sexuelle Kontakte unter Männern seit 1977	Ja Nein
d) Gewerbsmässige sexuelle Kontakte seit 1977	Ja Nein
e) Injektion von Drogen, früher oder gegenwärtig	Ja Nein
f) Positiver Test für AIDS-Viren (HIV), für Syphilis oder für Gelbsucht (Hepatitis B oder C)	Ja Nein
17. Haben Sie in den letzten 12 Monaten sexuelle Kontakte gehabt mit Partner/Innen, die sich einer Risikosituation wie in den Fragen 16 ausgesetzt haben, oder die in AIDS-Risikoländern Bluttransfusionen erhalten haben?	Ja Nein
Nur von Frauen zu beantworten
18. a) Waren Sie jemals schwanger?	Ja Nein
- Falls ja, wann zuletzt?
19. Haben Sie vor dem 1.1.1986 Hormonspritzen zur Behebung von Unfruchtbarkeit erhalten?	Ja Nein

Spendernummer

Geschlecht	M W
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Geburtsdatum	..
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